Depotenziamento e Privatizzazione Della Sanità

Di Sebastiano Michelotti

A seguito della diffusione del Coronavirus il governo italiano ha preso la drastica decisione di mettere tutto il Paese in quarantena. 60 Milioni di italiani si sono trovati, nel giro di pochi giorni, confinati nelle mura delle proprie abitazioni con il divieto di uscire di casa salvo per tre motivi: lavoro (per quei settori essenziali che non sono stati chiusi), salute e approvvigionamento.

Il motivo che ha spinto Palazzo Chigi a scegliere una soluzione così dura sta nel rischio di collasso del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). L’aumento esponenziale dei pazienti che necessitano di cure di terapia intensiva ha fatto esaurire presto i posti di questi reparti già nelle prime settimane dell’epidemia. Il rischio, se non si fosse fatto nulla, sarebbe stato quello di bloccare il lavoro dei medici, di esaurire i posti letto o addirittura rischiare di non riuscire più ad accogliere i bisognosi.

I servizi fondamentali per la salute dei cittadini sarebbero stati messi in discussione, perché il Covid-19 non si sostituisce ai malati ordinari, agli interventi d’urgenza, alle emergenze di pronto soccorso, agli incidenti e al resto, ma si aggiunge.

Dal momento che questo è il motivo principale per cui il nostro governo ha quasi fermato l’intera macchina economica del paese, limitato le libertà personali e l’istruzione nelle scuole è doveroso chiedersi:

perché si è arrivati a questo punto? perché si è rischiato il collasso del nostro SSN?

Purtroppo il nostro sistema sanitario in questi anni ha subito tagli per miliardi e miliardi di euro, con leggi sempre più a favore della privatizzazione di questo servizio che è un diritto fondamentale. Nel momento del bisogno però, i nodi sono venuti al pettine e i depotenziamenti si sono fatti sentire.

Tagli alla sanità: una storia tutta italiana

Dal 2010 al 2018 l’Italia ha tagliato fondi per 37 miliardi di euro (no, non avete letto male). Per fare un paragone le misure, considerate “straordinarie“, che il governo ha appena messo in atto per sopperire all’emergenza sanitaria hanno un valore di 3,5 miliardi di euro.

Questa cifra viene calcolata in base all’investimento annuo dello stato nel settore sanitario. Nel 2018 sono stati sborsati complessivamente 8,8 miliardi in più rispetto al 2010. Un tasso di crescita dello 0,90%, dunque, che con l’inflazione media annua all’1,07% si traduce in un definanziamento di 37 miliardi. In poche parole i fondi sono stati inferiori delle spese, e quindi il nostro sistema sanitario si è indebolito.

La Fondazione Gimbe calcola che il grosso dei tagli sia avvenuto tra il 2010 e il 2015 (governi Berlusconi e Monti), con circa 25 miliardi di euro trattenuti dalle finanziarie del periodo, mentre i restanti 12 miliardi sono serviti per l’attuazione degli obiettivi di finanza pubblica tra il 2015 e il 2019 (governi Letta, Renzi, Gentiloni, Conte1).

Consiglio di approfondire la cronistoria dei definanziamenti del SSN dal 2010 al 2019 nel report della Fondazione Gimbe.

Ma la frenata più importante è arrivata dagli investimenti degli enti locali, le regioni. Come si legge nell’annuale relazione della Corte dei Conti tra il 2009 e il 2017 si è registrato un -48% sugli investimenti seguito da un -5,3% della spesa per le risorse umane. In poche parole meno fondi e meno dipendenti.

Conseguenze

La combinazione di questi pesanti depotenziamenti, in termini pratici, si ripercuote sulla quantità e sull’ammodernamento delle apparecchiature, oltre che sulla disponibilità di personale dipendente.

Mentre le cronache raccontano del personale sanitario allo stremo, occorre ricordare che la sanità pubblica nazionale ha perso, tra il 2009 e il 2017, più di 46 mila unità di personale dipendenteOltre 8.000 medici e più di 13 mila infermieri, secondo la Ragioneria di Stato.

Nel 2018 il rapporto tra spesa sanitaria e ricchezza prodotta dal Paese (PIL) è sceso al 6,5%, soglia limite, al di sotto della quale non è più possibile garantire con estrema sicurezza l’accesso alle cure. Nel 2019 è calato al 6,4% mentre nel 2020 al 6,3%.

Queste carenze provocano degli irrevocabili malfunzionamenti del servizio. Secondo i dati Istat il 6,5% della popolazione ritarda o non si cura più. Al Sud i numeri sono triplicati.

Numeri negli ospedali

I dati più affidabili per aiutarci a capire ciò che sta realmente accadendo negli ospedali italiani arrivano dall’annuario statistico del Servizio sanitario nazionale e sono aggiornati all’anno 2017.

I posti letto complessivamente disponibili nelle strutture pubbliche sono 151.646 (2,5 ogni mille abitanti), che sommate alle oltre 40 mila unità incluse in strutture private rappresentano un calo del 30% rispetto all’anno 2000. Ma come denunciato dal presidente dell’Associazione Medici Dirigenti, (Anaoo), le strutture ospedaliere hanno perso, infatti, 70 mila posti letto, solo negli ultimi 10 anni.

L’unica regione in linea con la media OCSE è il Friuli Venezia Giulia, che conta 5 posti ogni mille abitanti, quasi il doppio della media nazionale).

Terapia Intensiva

Quello che in questi giorni ci sta preoccupando più di tutto sono i posti disponibili in terapia intensiva. Il tasso di mortalità di questo virus non è alto, ma se finissero davvero i posti letto e le apparecchiature per l’intubazione non si sa che scenario dovremmo aspettarci. Quanto meno questa è la ragione per cui il governo ha deciso di chiudere tutto.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il nostro Paese ha dimezzato i posti letto per i casi acuti e la terapia intensiva, passati da 575 ogni 100 mila abitanti ai 275 attuali. Un taglio del 51% operato progressivamente dal 1997 al 2015, che ci porta in fondo alla classifica europea.

Nel 2015 il regolamento per gli standard ospedalieri ha stabilito per decreto che un utilizzo medio dell’80/90% dei posti letto durante l’anno deve essere ritenuto «efficiente». Significa che dei circa 5000 letti disponibili nei reparti di terapia intensiva, 4000 posti sono già occupati dalle giacenze ordinarie e solo 1000 quelli liberi per l’emergenza Covid-19 sul territorio nazionale.

In Lombardia, ad esempio, i posti letto in terapia intensiva sono circa 900. Secondo i regolamenti, questo dovrebbe garantire circa 200 posti per le emergenze. Ma i malati di Covid19 nella regione sono circa 560. Impossibile far fronte all’epidemia senza stravolgere completamente gli ospedali, ricavando nuovi reparti in ogni spazio a disposizione.

La Regione Marche, in tempi normali, dispone di circa 100 posti di terapia intensiva distribuiti nelle varie province e il Covid-19 ne occupa il 60%. L’azienda ospedaliera “Marche nord” nella provincia di Pesaro dispone in tutto di 8 posti letto in terapia intensiva, ma i pazienti gravi ricoverati sono 22, quasi il triplo.

In Veneto si è passati dai 1176 posti letto totali regionali di terapia intensiva del 2002 a 717 nel 2019 (riduzione del 39%). Secondo il Bollettino Ufficiale dell’ULSS2 datato 8 marzo, nella terapia intensiva dell’Ospedale di Conegliano (TV) sono ricoverati 5 soggetti con positività per Coronavirus su 6 posti letto attuali (+10 previsti come aggiuntivi). A Vittorio Veneto invece (ospedale più vicino alla mia residenza, mezz’ora da Conegliano) non esiste un reparto di terapia intensiva, nonostante le incessanti richieste dei medici durante gli anni per provvedere ad almeno 4 posti letto.

# Allora privatizziamo

Ma se non ai cittadini, a chi ha portato vantaggio questa incessante campagna di tagli? Indiscutibilmente al settore della sanità privata.

Non è un segreto, nell’attuale sistema capitalistico a sfondo liberista si predilige l’interesse dei privati, delle multinazionali, dei mercati. Lo Stato è invece visto come “il cancro del sistema”, per citare il guru del neoliberismo Milton Friedman, e quindi va eliminato dal controllo dei settori importanti.

Ma oggi stiamo vivendo l’evidenza che non esiste clinica privata che possa garantire la salvaguardia di tutti i cittadini in casi di emergenza come quella del Covid-19. Il motivo è semplicemente che queste situazioni sono rare e non fruttano nessun profitto. Sono anzi grosse spese che ti pongono di fronte al problema di salvare delle vite umane, indipendentemente dal fatto che ti possano pagare o meno.

Eppure in questi anni abbiamo visto un’incessante pressione per spingere il settore sanitario alla privatizzazione, a grande vantaggio dei pochi che accumuleranno una grande quantità di denaro ma a scapito delle persone comuni, che si vedranno portar via il diritto alla sanità.

Il privato ha come obbiettivo guadagnare, anzi per legge le Corporation devono prima tutelare gli interessi dei loro azionisti. E se per fare ciò esse dovranno ridurre la qualità del servizio lo faranno, il loro obbiettivo non è curare le persone. I mercati non hanno etica, e i malati diventerebbero solo beni con un potenziale valore economico. Uno Stato non è a scopo di lucro, non dimentichiamocelo.

Un tacito passaggio

Il Bel Paese corre veloce in questa direzione, senza proclami ideologici e dichiarazioni ministeriali. Succede tutto in silenzio, con ospedali e territorio con sempre meno infermieri e medici.

Si tagliano posti letto (che determinano il numero dei medici), per poi lamentarsi della carenza di medici, costringendoli a protocolli da catena di montaggio (con tempi e orari scadenzati al minuto), bloccando gli stipendi e tartassandoli spesso con regole ritenute assurde e lontane dall’essenza stessa dell’essere medico.

Si centralizzano reparti e servizi negli ospedali più grandi, si costringono persone malate con prescrizione di visite urgenti (anche se impossibilitate a guidare) a spostarsi da un capo all’altro della Provincia.

Questo provoca disagi e disservizi come l’affollamento al pronto soccorso, il prolungamento delle attese per visite, ricoveri e interventi, e induce gli utenti a rivolgersi al privato.

Assistiamo a campagne di pubblicità di amministrazioni pubbliche che favoriscono i privati. Sponsorizzazione dei centri privati in occasioni pubbliche con omissione di dettagli, dei prezzi, e spesso dell’esistenza di quella prestazione nel servizio pubblico.

Non c’è bisogno di una riforma che americanizzi d’un colpo la sanità per fare in modo che questa diventi un business per privati. Basta fare in modo che gli ospedali decadano, chiudano, che non abbiano fondi sufficienti, che i tempi di attesa per una prestazione siano inconciliabili con i bisogni di tutela della salute e di cura.

Apparirà, poi, giustificato drenare soldi pubblici ai privati, lasciare che questi allarghino i loro tentacoli su ogni tipo di prestazione, non ritenere necessario verificarne l’attività perché – si lascia intendere – come può l’inefficiente stato controllare un più capace, produttivo, dinamico privato?

Sembrerà normale che per fornire assistenza sia necessario tutelare il bilancio dell’azienda sanitaria che perciò prevale sul diritto alla salute, che quindi siano giustificati i sistematici tagli di spesa (la chiamano razionalizzazione, spending review) alla sanità pubblica, che non serva o non si possa sbloccare il turn over per sopperire alla strutturale e cronica insufficienza di personale. Uno svuotamento scientifico della sanità pubblica per giustificare l’ingresso dei privati.

Conseguenze

A fronte di questa severa ritirata del pubblico, circa 35 milioni di italiani nel 2016 hanno affrontato spese sanitarie di tasca propria, per 35 miliardi di euro. Gli over 65 spendono una volta e mezzo in più rispetto alla popolazione generale, e circa 13 milioni di italiani hanno difficoltà a far fronte alla spesa sanitaria.

Lo hanno sottolineato gli esperti alla School di Padova 2018, evento organizzato da Motore Sanità. Secondo le cifre presentate, in 7,8 milioni hanno usato tutti i risparmi per far fronte alle spese sanitarie. La spesa sanitaria dei cittadini nel 2017 si è attestata su circa 35 miliardie solo 5 miliardi sono stati intermediati da forme sanitarie integrative (ovvero con l’aiuto dei fondi statali), con 12 milioni di italiani (di cui il 55% sono dipendenti e il 14% autonomi) che fanno ricorso alla spesa intermediata da assicurazioni private.

È interessante leggere, su questo tema, quanto sostenuto nel Rapporto sullo stato sociale 2019, welfare pubblico e welfare occupazionale, che fa notare come il welfare contrattualizzato (privato) accentua le disparità di accesso alle prestazioni sociali.

E non finisce qui, perché a rimetterci non è solo l’equità già compromessa, ma anche l’efficienza delle prestazioni, sull’esaltazione della quale si regge invece la narrazione neoliberista che decanta le virtù del privato e l’inefficienza congenita del pubblico. È scritto a chiare lettere nel Rapporto appena citato:

«I costi di gestione delle assicurazioni sanitarie e dei fondi pensionistici finanziati a capitalizzazione (privati, ndr) presenti nel mercato sono strutturalmente superiori a quelli delle corrispondenti prestazioni offerte dal welfare state».

I dati riferiti al 2017 indicano in 5,7 miliardi di euro l’onere a carico del bilancio pubblico per sostenere la spesa sanitaria privata, nella quale operano giganti del settore sanitario che fatturano, ognuno, decine di milioni di euro l’anno e distribuiscono ricchi dividendi agli azionisti.

L’esempio del Veneto

Per spiegare dettagliatamente come questo passaggio da pubblico a privato sta avvenendo prenderò in esame gli sviluppi della Regione Veneto. Come sappiamo infatti sono le regionia detenere lo specifico controllo del sistema sanitario, in ottemperanza ovviamente delle linee guida generali del governo.

Una sanità allo stremo

Condizioni di lavoro da catena di montaggio, mancanza di incentivi, specializzazioni insufficienti, cause legali senza senso. Sono finalmente i Medici dell’Ordine provinciale di Vicenza ad elencare i problemi della Sanità e lo fanno esponendosi direttamente contro il governatore della Regione Luca Zaia.

«1300 i medici mancanti in Veneto»

denuncia l’ordine vicentino «Questo numero va aumentando velocemente in virtù della forbice, progressivamente più ampia, tra entrate e uscite nel mondo lavorativo sanitario. Entro pochi anni, ne mancheranno altri 1000, se non saranno introdotti i correttivi necessari».

«Il taglio del personale sanitario (così come dei posti letto) è stato fortemente voluto sia dalle Regioni (e di questo, il Veneto se ne è sempre fatto un vanto) sia dallo Stato, come potente manovra di risparmio» sostengono poi.

I medici di Vicenza spiegano anche come il tentativo di assunzione di medici stranieri sia fallito perché «Il nostro Paese non è in alcun modo appetibile». La remunerazione è tra le più basse in Europa e godiamo di uno dei tassi più elevati di cause civili, con i medici quotidianamente vessati dall’abuso di querele, spesso presentate al solo scopo di sfruttare il procedimento penale per scopi risarcitori.

Posti letto: meno al pubblico e sempre più al privato

I posti letto nel 1999, ricavati da un documento del Dr. Domenico Mantoan, direttore generale della Sanità Veneta, erano 23.802 di cui 20.382 pubblici (85,7%) e 3.415 privati(14,3%). A conferma della pesante privatizzazione avvenuta in Veneto, con le ultime schede ospedaliere, licenziate nel 2019, i posti letto risultano drasticamente tagliati.

In totale sono rimasti solo 17.955 posti letto ospedalieri con un calo di 5.847 unità, pari al – 24,5%. Questo saldo negativo è il gravissimo risultato di una operazione che addirittura ha previsto il taglio di ben 6.137 ( – 30,1%) posti letto pubblici a fronte invece di un aumento dei posti letto nelle cliniche private (+ 290 posti letto pari al + 8,5%).

Ai privati più soldi ma meno doveri

E intanto a Duecento milioni di euro ammonta la cifra pagata dalla regione Veneto in 4 anni alle cliniche private convenzionate per essere riuscite a fare meno ricoveri ospedalieri. Non si tratta di un errore, ma del risultato di tre delibere regionali votate tra il 2006 e 2010.

Nel 2006 infatti il Patto per la Salute tra Stato e Regioni stabilisce che il numero di ricoveri ospedalieri deve scendere a 160 ogni mille abitanti, in modo da far diminuire il debito sanitario. Cosa che ovviamente sarebbe venuta ad incidere negativamente sugli introiti delle cliniche private convenzionate, pagate fino a quel momento dalla Regione sulla base del numero dei ricoveri fatti.

Ma in Veneto per ciascun erogatore privato pre-accreditato che rispetta il tetto dei ricoveri, viene previsto un incremento finanziario, una sorta di “bonus“, calcolato sul valore del budget annuale regionale, che è dell’8% per il 2007. A questa cifra si aggiunge per il 2008 un altro incremento finanziario del 3,17%, arrivando così all’11,17%; del 3,23% per il 2009 (dunque il 14,4% in totale), e un altro 1,5% nel 2010, arrivando al 15,9%.

E, come si può apprendere dal Libro bianco della sanità veneta, nonostante il minor numero di ricoveri ospedalieri, le cifre stanziate dalla regione per l’assistenza ospedaliera fornita dai privati convenzionati non hanno mai smesso di crescere, passando da 526 milioni nel 2006, a 547 milioni nel 2007, 557 nel 2008 e 578 nel 2009.

«Le strutture private convenzionate hanno ricevuto 35 milioni circa di euro nel 2007, 45 nel 2008, 50 nel 2009 e 66 nel 2010, per un totale complessivo di circa 200 milioni di euro. Tutto alla sola condizione di fare meno ricoveri, e cioè lavorare meno».

(Guglielmo Brusco, vicepresidente della provincia di Rovigo)

Fondi di assistenza sanitaria integrativa

È possibile definire i “Fondi di assistenza sanitaria integrativa” come Enti, Associazioni, Società di mutuo soccorso, Compagnie assicurative iscritti all’Anagrafe dei Fondi Sanitari, istituiti dal Ministero della Salute con il decreto ministeriale 31 marzo 2008, che svolgono attività di assistenza sanitaria integrativa. In sostanza: enti terzi che utilizzano fondi pubblici per svolgere dei servizi sanitari.

  • 322 fondi sanitari integrativi attestati dal Ministero della Salute;

  • 85% dei fondi sanitari riassicurati e/o gestiti da compagnie assicurative;

Per l’iscrizione all’anagrafe ministeriale il beneficiario deve solo autocertificare che “impegna” almeno il 20% delle risorse in prestazioni extra-LEA, ovvero sino all’80% delle risorse possono essere destinate a prestazioni già offerte dal SSN pur mantenendo le agevolazioni fiscali.

Le compagnie assicurative, oltre a riassicurare i fondi, svolgono sempre più il ruolo di gestori propositivi: offrono una rete capillare di erogatori privati accreditati e propongono “pacchetti” di prestazioni che alimentano il consumismo sanitario, facendo leva sulle inefficienze del SSN (tempi di attesa) e su un concetto distorto di prevenzione (più esami, anche se inutili = più salute).

Le imprese stipulano polizze collettive con le compagnie assicurative che selezionano un fondo sanitario iscritto all’anagrafe; il fondo, dal canto suo, assume la gestione del contratto ai fini fiscali e contributivi e riversa alla compagnia assicurativa i contributi dei dipendenti sotto forma di premio.

In breve: le assicurazioni private usano i finanziamenti pubblici per offrire servizi sanitari a scopo di lucro, prelevando i contributi dei lavoratori come guadagno.

La normativa sul welfare aziendale ha ridotto ulteriormente il gettito fiscale con il benestare dei sindacati che hanno barattato una quota di salario e TFR con agevolazioni minime per i lavoratori.

«Il Decreto crescita del Governo del Cambiamento ha riconosciuto la natura non commerciale dei fondi sanitari, nonostante oltre i 4/5 dei fondi sanitari siano gestiti da compagnie assicurative, permettendo così alle agevolazioni fiscali concesse ad enti non commerciali di alimentare i profitti di imprese commerciali».

(Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione GIMBE)

Il modello americano: un esempio da non seguire

Lo chiama il «piccolo sporco segreto» e prevede che presto sarà «evidente a tutti»: «Negli Stati Uniti non c’è un vero sistema sanitario». Lo scrive sul Guardian Robert Reich, una figura chiave del panorama intellettuale americano.

Lo spunto gliel’ha dato Anthony Fauci, direttore del National Institute of Allergy and Infectious Diseases, in questo momento il più affidabile esponente dell’amministrazione Trump, secondo cui «il sistema non è all’altezza di ciò che serve ora. È un fallimento, ammettiamolo». Reich, da parte sua, ammette che la colpa non è tutta di un presidente incompetente come quello in carica. Ma la sostanza è che l’America non ha la «capacità pubblica» di fronteggiare la prossima diffusione esponenziale del virus.

Perché? Perché «invece di un sistema sanitario pubblico, abbiamo un sistema privato a scopo di profitto per individui abbastanza fortunati da permetterselo, e uno sgangherato sistema di assicurazione sociale per i fortunati che hanno un lavoro a tempo pieno». Dunque, al massimo, «entrambi i sistemi rispondono a bisogni individuali anziché a quelli del pubblico nel suo insieme. In America il termine “pubblico” – che si tratti di sanità pubblica, di istruzione pubblica o di welfare pubblico – significa una somma totale di bisogni individuali, non il bene comune».

Quanto questa filosofia sia ipocrita lo dimostra il paragone con il sistema finanziario: «La Federal Reserve (la banca centrale Usa) si preoccupa della salute dei mercati finanziari nel loro insieme. Solo la scorsa settimana, ha reso disponibili alle banche 1,5 trilioni di dollari per far fronte alle prime difficoltà negli scambi. Nessuno ha fatto una piega».

Quando invece si tratta di salute, i soldi non ci sono. E non ci sono istituzioni analoghe alla FED, in grado di gestire la sanità e di sganciare «un gigantesco assegno istantaneo per prevenire la devastazione umana, invece di quella finanziaria».

A supporto di Reich, il premio Nobel Joseph Stiglitz ricorda giustamente che dai tempi dei Reagan e di Friedman il mantra di chiunque governi negli Stati Uniti è che «lo Stato non è la soluzione al problema. È il problema». Uno slogan che suonava perfino simpatico sulle labbra dell’attore fattosi presidente, ma che ha prodotto danni incalcolabili in tutto il mondo, giustificando una macelleria sociale che oggi, col virus, presenta il conto.

Che questo serva come monito per il “Bel Paese”, la nostra amata Italia.

Conclusioni

Forse questa emergenza Coronavirus metterà un freno alla prospettiva espansionistica del capitale in uno dei diritti più fondamentali della società moderna. Ma potrebbe non essere sufficiente, le persone dimenticano in fretta e i media sono maestri nel placare le acque. La maggior parte della popolazione non comprende la gravità di un problema finché non lo prova sulla sua pelle, e spesso neanche questo basta.

N.B. questo non vuol dire che di principio non possa esistere una clinica privata o che un medico non possa intraprendere una libera carriera imprenditoriale nel suo campo, ma ciò non deve minimamente intaccare la garanzia di una sanità pubblica, funzionante, efficiente, uguale per tutti e gratuita. La salute è un diritto, non un privilegio.
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